不良反應監測信息收集
使用者信息 ，請留下您的聯係方式 ：
姓 名： 性別 ：
年 齡 ： 電 話 ：
地 址 ： E-mail ：
用藥情況（使用藥品名稱 、治療病症 、是否同時服用其它藥品） ：
不良症狀 ：
其他 ：
驗證碼 ：